上诉人名称：_________________所在地址：_________________
法定代表人：_________________职务电话：_________________
被上诉人名称：_________________所在地址：_________________
法定代表人：_________________职务_________________电话_________________
上诉人因_____________一案，不服_____________人民__________年__________月__________日(_________________)字第号，现提出上诉。
上诉请求
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________________
上诉理由
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此致
_____________人民
上诉人：_________________(盖章)
_________年__________月__________日
附：_________________本上诉状副本__________份